VASK HENDER OG KLAPP KATTEN OM DU VIL! Utdrag av artikkel fra bladet "Legemidler og Samfunn 7/2000. Tekst: Anne Stuhaug. Multisenterstudie Mindre kunnskap i Norge Fårekjøtt verst Fakta Smitteveier Reise eller ikke reise Testing Sommer og jul Behandling Nye medikamenter Vaksiner Kattens rolle "Katt", sier norske, gravide kvinner når de blir spurt om hvordan toksoplasmose smitter. Kanskje burde de heller svart "jord og kjøtt". Kunnskap om sykdommen kan gjerne bli bedre. "Nei, jeg skal ikke spise dårlig stekt katt med jord på." Dette utsagnet stammer fra en oppgitt, gravid, norsk kvinne som skulle til Hellas og hadde hørt seg lei på velmente advarsler om toksoplasmosefaren i Sør-Europa. Om hun faktisk burde vært forsiktig med å reise sørover, skal vi komme tilbake til. Det som er klart, er at denne kvinnen viste kjennskap til hele tre smitteveier for toksoplasmose; katter, dårlig stekt kjøtt og jord. Med så mye kunnskap skiller hun seg fra mange norske kvinner. Når hun la vekt på katten, er hun derimot i godt selskap, for katten er den smittekilden de fleste kjenner til. Men kanskje har pus fått mer negativ oppmerksomhet enn den burde. Funn fra en nylig publisert studie tyder på det. MULTISENTERSTUDIE I sommer kunne man lese i British Medical journal om en europeisk multisenterstudie som tok for seg hva gravide kvinner med og uten Toxoplasma gondii-infeksjon, visste om smitteveier. I tillegg analyserte studien hvilke risikosituasjoner kvinnene hadde vært i for å få et bilde av hvordan de smittede kvinnene kunne ha fått infeksjonen. Studien er et av mange prosjekter som er gjennomført i tilknytning til det europeiske samarbeidet for forebygging av medfødt toksoplasmose (European concerted action) som har pågått siden 1992 og ble avsluttet i år. Den ble utført ved sentra i Napoli, Lausanne, København, Brussel, Milano og Oslo etter mal fra en norsk studie fra 1996. Studiene viste at selv om pus er den definitive verten for parasitten som gir toksoplasmose, trenger ikke kvinner å sky katten den dagen de blir gravide. MINDRE KUNNSKAP I NORGE Totalt 252 smittede og 858 friske, gravide kvinner (blant disse henholdsvis 33 og 108 norske) ble intervjuet til studien. Naturlig nok kom det fram variasjoner mellom gruppene i de seks byene, men felles for dem alle var at dårlig kokt eller stekt kjøtt fremstod som den absolutt største risikofaktoren for å pådra seg smitte. Når det gjelder kunnskap om hvordan sykdommen smitter, korresponderer det godt; faren ved å spise rått kjøtt var den risikofaktoren flest kvinner kjente til. Unntaket var Norge hvor flere kvinner nevnte katten. I den norske gruppen var det også svært mange (22 prosent) som ikke kjente til noen smitteveier i det hele tatt, og av byene som deltok, var det bare Napoli hvor mangelen på kunnskap var større.- Det kan jo virke som om de er mer opplyste i andre land, sier overlege Pål Arne Jenum ved Statens institutt for folkehelse. Han har ledet den norske delen av studien og vært med på den internasjonale samkjøringen. - I tillegg til at en femtedel av de norske ikke vet om risikoen i det hele tatt, er det relativt få som er klar over dette med dårlig vaskede grønnsaker og betydningen av kjøkkenhygiene generelt. Det er også få av de norske som nevner det å holde på i jorda, sier han, og fortsetter: - Derimot er det veldig mange som angir katt. Men selv om katten medfører en risiko, er det jo ikke katten som sådan som er farlig, det er katteavføringen. I denne internasjonale studien kom faktisk ikke katt fram som signifikant risiko i det hele tatt, bemerker Jenum.Han har ingen sikker forklaring på hvorfor de norske kvinnene ser ut til å vite mindre enn sine europeiske medsøstre. - Man kunne spekulere på om det er fordi toksoplasmose er såpass sjeldent her. Opplysningsnivået har steget, men fremdeles henger vi nok litt etter de landene der dette er mer vanlig, sier han. -Spørsmålet er hvordan vi skal nå kvinnene med informasjon, fortsetter han. - Det må jo bli primærlegens ansvar, men samtidig er det ikke så lett, for det er jo svært mye legen skal informere den gravide om på sin tilmålte tid. FÅREKJØTT VERST Ifølge den europeiske studien, kan 30 til 60 prosent av tilfellene tilskrives rått eller dårlig stekt eller kokt kjøtt, men det er ikke de samme kjøttslagene som slår ut over alt.Mens okse, får og vilt slår ut i Sør-Europa og en spesiell salamipølse er en særrisiko i Napoli, er det fårekjøttet som utmerker seg i Skandinavia. FAKTA Toksoplasmose skyldes infeksjon av parasitten Toxoplasma gondii, enten via oocyster (parasitter på innkapslet stadium) som spres med katters avføring, eller via kjøtt der parasitten har dannet cyster. Sykdommen er normalt harmløs, men kan gi øyeskader, hjerneskade og død hos fostre for en ikke tidligere smittet mor som smittes. Den kan også være farlig for personer med nedsatt immunforsvar. Sykdommen er utbredt i alle deler av verden, og det er ganske vanlig å ha vært smittet en gang. Det påvises i Norge smitte hos rundt to per tusen gravide, hvorav kun en per tusen overfører smitten til fosteret. Fra 1992 til 1994 satte Statens institutt for folkehelse i gang en forundersøkelse av 37 000 gravide kvinner. Av disse kvinnene ble det i denne perioden meldt om 47 nysmittede kvinner (0,1 %). Av disse 0,1 % kom smitten hovedsakelig fra andre kilder enn katter. Mange norske gravide er imidlertid ganske mottagelige for smitte, fordi bare omkring 10 prosent har blitt smittet før graviditet og dermed dannet antistoffer mot parasitten. Hyppigheten av gjennomgått toksoplasmose varierer innen det enkelte land og landene imellom. I Frankrike er således ca. 80 % av den voksne befolkningen smittet og er således immune, mens ca. halvparten av den norske befolkningen smittes i løpet av sin levetid.Den internasjonale Toxoplasmoseorganisasjonen - en organisasjon om råder gravide kvinner hvordan de skal unngå infeksjonen toxoplasmose under graviditet dersom de ikke er smittet fra før - uttaler at de aldri vil råde en gravid kvinne til å gi fra seg katten sin. De bruker mye tid på å forsikre kvinner om at det er svært usannsynlig at de vil få toxoplasmose fra katt. Vi forklarer at for å få toxoplasmose fra katt må du svelge infisert katteavføring. SMITTEVEIER Toksoplasmose smittes kun via munnen, enten gjennom det man spiser eller noe man tilfører det man spiser. Den europeiske studien som ble publisert i BMJ vol. 321 i år, oppgir følgende risikofaktorer som de viktigste: Dårlig varmebehandlet kjøtt, spesielt får, okse, vilt (ikke svin og fjørfe) og kvernet kjøtt. Videre: Kontakt med jord og reising utenfor Europa og USA.En multisenterstudie kan imidlertid kamuflere lokale forskjeller. I den norske undersøkelsen fra 1996 kom også dårlig varmebehandlet kjøtt som risikofaktor nummer en, men med sterk vekt på sau. Oksekjøtt slo ikke ut, mens svin og kvernet kjøtt gjorde det. Spising av rå, dårlig vaskede grønnsaker, skifting av kattesand, omgang med unge katter, dårlig kjøkkenhygiene og reising til Sør-Europa ble også registrert som risikofaktorer.- Vi spiser mye får, og det er en klar risiko hos oss. I den norske studien fra 1996 så vi en 11 ganger større sjanse for å bli smittet ved å spise dårlig stekt fårekjøtt, forteller Jenum. Det er derimot ikke funnet assosiasjon med oksekjøtt i Norge. - Det er ikke isolert parasitt i storfekjøtt i det hele tatt. Analyser har vist at storfe kan ha smitten, men parasitten danner antakelig sjelden tyster i kjøttet. Når enkelte forskningssentra i andre land har funnet risiko ved storfekjøtt, er det nok fordi det spises slike enorme mengder av det. Det er jo et produkt av mengde og sannsynlighet, og når mengden er stor, øker risikoen, sier Jenum. Generelt kan han berolige med at storfe er ganske trygt og har kjøttet vært frosset, er det ingen fare. Dypfrysing fjerner for øvrig smitten fra alle typer kjøtt. Kvernet kjøtt bør man være noe mer på vakt for, og man bør for eksempel holde fingrene fra munnen når man lager kjøttkaker. - Det har forundret meg ved denne studien, hvor mange som forteller at de smaker på kjøttdeig mens de lager mat. Dette ser ut til å være en sterk risikofaktor for smitte. Det kan jo være annet enn storfekjøtt i kjøttdeigen, sier dr. Jenum med et lurt smil. Konklusjonen er at dårlig stekt fårekjøtt ser ut til å være den viktigste smittekilden for toksoplasmose i Norge. REISE ELLER IKKE REISE? Den europeiske undersøkelsen konkluderer med at reising utenfor Europa og USA medfører fare for smitte. Den norske studien fra -96 viser imidlertid at også reiser til Sør Europa gir utslag. - Om vi hadde hatt stort nok materiale, kan det hende vi ville ha kunnet påvist at det er farlig å reise fra Tromsø til Oslo, for vi vet at insidensen i Oslo er 5 ganger større enn ellers i landet, sier dr. Jenum. Han er for øvrig fullt klar over at mange kvinner og deres leger undrer seg på om det er trygt å reise utenlands under svangerskapet. Informasjon og advarsler varierer sterkt, og noen kvinner er skremt av ting de har lest eller hørt.- Jeg får ofte dette spørsmålet, og jeg sier at de godt kan reise, for dette er en infeksjon som kan forebygges. Det er ikke så mye reisingen, men hva man gjør og spiser når man reiser som har noe å si. Unngår man dårlig stekt eller kokt kjøtt og dårlig vaskede grønnsaker, er det ikke noe problem, fastholder Jenum og legger til at det er de kvinnene som ikke kjenner til smitteveiene, som er i størst fare for smitte. TESTING Noen land, blant annet Østerrike og Frankrike tester alle gravide for toksoplasmose. Her til lands testes det kun sporadisk, utfra den enkelte leges begrunnelse eller hva den gravide måtte be om. Helsemyndighetene har ikke aktivt anbefalt screening. - Det et spørsmål om hva som er gevinsten i forhold til hva det koster. Det har vært tvil om behandling har vært effektivt, men det utkrystalliserer seg nå at behandling definitivt har effekt når det gjelder å hindre skade hos fosteret. Og da er spørsmålene hvor mange barn blir smittet, og hvor mange barn kan få redusert skade ved behandling? Er man villig til å betale for screeningen for å oppnå den gevinsten? Det er jo et etisk, politisk og økonomisk regnestykke, uttaler Jenum.Mange rutinetester likevel gravide, særlig i Oslo fordi hyppigheten av smitte er større her enn ellers i landet. I noen tilfeller bør man klart teste, ifølge dr. Jenum: - Gravide kvinner som får en febersykdom, bør testes på klinisk indikasjon, og de som skal ut å reise, bør testes før og etter. Har de utegående katt, eller bor i et område der katt og jord er viktige faktorer, bør de også testes. SOMMER OG JUL Faren for at en smittet mor overfører sykdommen til barnet er minst tidlig i svangerskapet, kanskje bare 5 til 10 prosent. Men det er ved tidlig smitte at faren for alvorlige skader, fosterdød og abort er størst. Mot slutten på svangerskapet er det 70-80 prosent fare for at smitten blir overført fra mor til barn, men faren for alvorlige skader er da mye mindre. I Norge har smitten to hovedsesonger, kan Jenum fortelle: -Over flere år har vi diagnostisert flere kvinner etter sommeren og etter nyttår. Det er nærliggende å anta at toppen etter sommeren har sammenheng med at folk reiser mer og at de er mer ute og holder på i jorda i denne årstiden. Økningen etter nyttår har vi antatt skyldes julebordene og spising av mye kjøtt og god mat i jula. BEHANDLING Mye positivt har skjedd de siste årene, mener doktor Jenum. - Vi har fått mye bedre laboratoriemetoder. Nå får vi svaret nesten med det samme når vi tester en kvinne for smitte, og vi får oftest klart svar ved en eneste prøve. Vi har også fått gode, sikre metoder for å undersøke om smitten har gått over til fosteret. Dette gjøres ved å undersøke fostervann ved såkalt PCR-metodikk, og vi får svar på tre-fire dager. Før tok det fem-seks uker, forteller han.Hvis infeksjon påvises, lykkes man vanligvis godt med behandling. - Tidlig i svangerskapet, opp mot 18. uke, brukes spiramycin. Svært lite av dette medikamentet passerer placenta, men noe passerer, for vi ser effekt, og jeg vil si dette midlet er helt ufarlig. Hvis smitten oppdages sent, brukes en kombinasjon av sulfadiazin og pyrimethamin. De gis kun når vi har påvist smitte til barnet. Det er stoffer som passerer placenta, og vi har mye dokumentasjon på at det er den beste parasittdrepende kombinasjonen. Dette er imidlertid medikamenter som har mer potensiell bivirkningsfare enn spiramycin. De påvirker folinsyresyntesen og hemmer dannelsen av DNA. Hos mennesket blir dette kompensert ved at vi også gir folininsyre og de gravide som får denne behandlingen, følges nøye, sier han og tilføyer at det ikke er dokumentert fosterskade med disse medikamentene på 40 årene de har vært brukt som standard behandling. NYE MEDIKAMENTER Nye legemidler vil kanskje bli tatt i bruk i løpet av de kommende årene. Jenum har blant annet tro på atovaquone, som blant annet benyttes mot malaria. - Det passerer placenta godt, og det finnes noen preliminære studier som ser lovende ut. Det har imidlertid ikke vært prøvd ut klinisk ennå, sier han. - Et annet stoff som ser positivt ut er azitromycin. Det er et makrotid akkurat som spiramycin, men mer potent. Det doseres bare en gang i døgnet, tre dager i en uke, så det er en meget enkel kur. Man har vært litt tilbakeholden fordi et rotteforsøk har vist potensiell beinaffeksjon, men da var dosene svært høye. Jeg har tro på at dette legemidlet vil vinne innpass etter hvert, sier han. VAKSINER? På spørsmål om hva som er de viktigste funnene i den europeiske studien, svarer Pål Arne Jenum slik: - Vi har fått bekreftet det vi ut fra biologisk kunnskap om parasitters livssyklus visste var smittekildene, og vi har fått vite mer om hvilke smittekilder som betyr mest; at rått kjøtt er svært viktig og at katt ikke er så farlig som vi har trodd. Hvis vi kan unngå 50-60 prosent av tilfellene ved å få kvinnene til å unngå rått kjøtt, så ville jo mye være vunnet ved det, sier han. Videre minner han om at mye handler om alminnelig god håndhygiene og kjøkkenhygiene.I neste omgang kunne han ønske seg at det ble forsket mer på kjøttet vi spiser. - Siden vi snakker om smitte fra kjøtt, bør vi gå et hakk bakover og se på hvordan dyrene blir smittet. I griseproduksjon er mye vunnet ved at de fores innendørs, men mye kan enda forbedres. Kanskje vaksine til katter eller til sauer på beite kan bli muligheter i framtiden, undrer han. KATTENS ROLLE Katt er den smittekilden flest norske kvinner har hørt om, ifølge studien fra BMJ. Også ved de andre europeiske sentrene kom katten høyt opp på lista av hva kvinnene kjente til. Hvor stor direkte smitterisiko katten representerer, er imidlertid usikkert. Den europeiske, undersøkelsen fant ikke signifikante tall for at katt i husholdningen eller kontakt med katter representerte noen fare.Den norske undersøkelsen fra 1996 fikk derimot fram at det å ha unge utegående katter i huset eller å håndtere avføringen fra kattekassene deres, ga noe økt fare for infeksjon. Undersøkelsen i Norge viste for øvrig at det å leke med barn i sandkasser samt omgås katter, ga betydelig større immunitet enn for dem som ikke omgikk katt og sandkasser ! Det kan tyde på at voksne og barn som omgås katter og sandkasser, kan ha blitt smittet av infisert katteavføring og er dermed blitt immune og kan derved heller ikke smitte et foster ved en eventuell graviditet. Å omgås katter generelt, slo heller ikke ut i Norge.Så hvor farlig er det egentlig å ha med dette lille rovdyret å gjøre? At kattens rolle er viktig, iallfall indirekte, er ikke, til å komme forbi. Kattedyr er eneste hovedvert for parasitten Toxoplasma gondii. Katten kan få i seg parasitten fra byttedyr eller fra å bli foret med rått kjøtt. Når den infiseres for første gang, sprer den store mengder occyster i sin avføring i cirka to uker. Hvis den blir infisert på ny, sprer den vanligvis ikke smitte, så gamle katter representerer vanligvis ingen fare. Katter som er inne hele tiden og hverken jager mus og fugler eller spiser rått kjøtt, får ikke smitten. Dermed er det unge, utegående katter som har fått smitten i seg for første gang gjennom å ha spist mus eller fugl med parasitten i seg, som er smittefarlige. Man regner med at i gjennomsnitt 1 prosent av utegående katter har smitten i seg til enhver tid. Å klappe katten er ikke farlig, men det å være i direkte kontakt via munnen med avføringen til en infisert katt. Et tegn på at katten er smittet, er at den får diare. Avføringen er ikke farlig med det samme, for occystene trenger et døgn eller to på å modnes. Dette er årsaken til at personer som har katt med sandkasse, anbefales å skifte sandkasse hver dag hvis en i husstanden er gravid og hun ikke er smittet fra før. Den gravide, usmittede frarådes å skifte kattesanden selv. Når occystene først er modne, kan de gi smitte i mange måneder. Dette gjør at det katter legger igjen i jorda, kan representere fare i svært lang tid og forfatterne av den europeiske undersøkelsen konkluderer med at kontakt med jord er en betraktelig større risikofaktor enn kontakt med katten selv.Konklusjonen må bli at kvinner trenger ikke å sky katten den dagen de blir gravide. Tilbake til toppen